гелусил лак

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ :: Том 05/N 7/2003 начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта Том 05/N 7/2003 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Пептическая язва гастроэнтероанастомоза Ю.В.Васильев, О.В.КирилловЦентральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Среди болезнейорганов пищеварения язвенная болезньжелудка гелусил лак двенадцатиперстной кишкиявляется одним из наиболеераспространенных заболеваний желудочно-кишечноготракта. Несмотря на значительный прогресс вмедикаментозной терапии язвенной болезни,все еще значительная часть больныхподвергается операции по поводу этойболезни. В определенной степени это, по-видимому,обусловлено нередко неадекватностьюпроводимой противоязвенной терапии,резистентностью организма некоторыхбольных к медикаментозным препаратам,недостаточным вниманием больных к своемуздоровью (больные не всегда обращаются кврачам за медицинской помощью, часто невыполняют полностью рекомендации врачей попроведению полноценной медикаментозной, втом числе гелусил лак антихеликобактерной терапии,выполнению профилактических мероприятий ит.п.), гелусил лак также отсутствием у больных (внеобходимых случаях) финансовыхвозможностей покупать для лечениявысокоэффективные препараты. Несмотря на то чтозаболеваемость язвенной болезнью вэкономически развитых странах постепенноуменьшается, по-видимому, вследствиеулучшения условий жизни гелусил лак все болееширокого проведения эрадикационнойтерапии язвенной болезни, все же частотаосложнений, ассоциированных с язвеннойболезнью, в частности возникновениекровотечений [1], остается более или менеепостоянной в последние 50 лет. Резекция желудка– одна из наиболее распространенныхопераций по поводу язвенной болезни. Чащевсего это резекция желудка по Бильрот 2,проводимая в различных модификациях. Послерезекции желудка по поводу язвеннойболезни желудка и/или двенадцатиперстнойкишки возможно появление различныхосложнений, одно из которых – пептическаяязва гастроэнтероанастомоза. К ней обычноотносят язвы, локализующиеся в тощей кишкевблизи гастроэнтероанастомоза, гелусил лак язвы,располагающиеся непосредственно в областигастроэнтероанастомоза. Появлениепептической язвы гастроэнтероанастомозапосле резекции желудка возможно в 0,1–10%случаев. В отличие от таких язв язвы,выявляемые в культе резецированногожелудка, обычно относят к так называемымзабытым язвам. Возникновениепептических язв гастроэнтероанастомоза впервые месяцы после операции, возможно,связано с тем, что после операции (сБрауновским соустьем гелусил лак с У-образныманастомозом) устраняется контакт щелочногодуоденального содержимого с кислымсодержимым желудка в области анастомоза.Считается, что сроки появления пептическихязв гастроэнтероанастомоза после резекциижелудка, с наложением гастродуоденальногоанастомоза или гастроэнтероанастомоза накороткой петле, почти одинаковые.Клинические проявления, свидетельствующиео пептических язвахгастроэнтероанастомоза, возможны уже впервые месяцы после резекции желудка (понашим наблюдениям, через 1,5 мес), наиболеечасто – в первые 6–18 мес после операции (возникновениепептических язв гастроэнтероанастомозанаблюдается гелусил лак значительно позже). Основныеосложнения пептических язвгастроэнтероанастомоза – перфорация,кровотечение гелусил лак пенетрация язвы в соседниеорганы. Наиболее часто пептические язвыгастроэнтероанастомоза пенетрируют вбрыжейку тонкой гелусил лак поперечной ободочнойкишки гелусил лак поджелудочную железу, реже – впереднюю брюшную стенку гелусил лак диафрагму. Клиническиепроявления пептических язвгастроэнтероанастомоза [2, 3] весьмавариабельны. Наиболее постоянными из нихявляются боли, временами периодическиусиливающиеся, вплоть до интенсивных.Локализация болей – в эпигастральнойобласти, чаще – левее срединной линии, реже– в области послеоперационного рубца или впупочной области. Иррадиация болейвозможна в левые подреберье гелусил лак лопатку.Наряду с этим нередко отмечаются изжога,отрыжка, тяжесть в подложечной области и/илидругая симптоматика, считающаясяхарактерной для дискомфорта. При появлениикровотечения возникают симптомы,характерные для желудочно-кишечногокровотечения, гелусил лак выявляются лабораторныепоказатели, обычно отмечающиеся прикровотечениях. Анализрезультатов клинико-эндоскопическогообследования больных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза, проведенный намипо материалам обследования больных в 80–90-хгодах прошлого столетия, по сравнению срезультатами обследования больных внастоящее время позволил выявить некоторыеразличия в состоянии больных с пептическойязвой гастроэнтероанастомоза. В частности,в те годы больные с пептической язвойгастроэнтероанастомоза, отказавшиеся отхирургического лечения или имевшиепротивопоказания к проведению повторнойоперации, при поступлении втерапевтическое гастроэнтерологическоеотделение ЦНИИ гастроэнтерологии обычночаще предъявляли жалобы на болеевыраженные (по интенсивности, частотевозникновения гелусил лак продолжительности) боли вэпигастральной области, нередко сиррадиацией в спину, гелусил лак также болееинтенсивную гелусил лак чаще возникающую изжогу, реже– на диспепсические расстройства, которыеобычно меньше беспокоили больных. Из-заинтенсивности возникающих болей больныенередко, особенно в первые дни появленияболей в эпигастральной области сиррадиацией в спину, принимали то илидругое вынужденное положение. Основныесимптомы болезни у больных с пептическойязвой гастроэнтероанастомоза (интенсивныеболи гелусил лак изжога), по-видимому, "затушевывали"диспепсические расстройства. Очевидно,поэтому больные часто не обращали вниманияна симптомы, характерные для дискомфорта, ине сообщали о них своему врачу. В последние годыбольные с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза, поступающие дляобследования гелусил лак лечения в терапевтическоегастроэнтерологическое отделениеинститута, как правило, предъявляют жалобына менее выраженные по интенсивности ипродолжительности боли в эпигастральнойобласти гелусил лак изжогу. Эти больные несколькочаще предъявляют жалобы на диспепсическиерасстройства, которые, однако, не бываюточень выраженными. Размерыпептических язв гастроэнтероанастомоза, поданным эндоскопических исследований, в тегоды чаще достигали 3–5 см гелусил лак более (нередко снеоднократными кровотечениями в анамнезе).Значительно реже для обследования илечения в терапевтическоегастроэнтерологическое отделениеинститута поступали больные с язвамигастроэнтероанастомоза меньших размеров. Внастоящее время большая часть больных,поступающих на обследование гелусил лак лечение,обычно имеют пептические язвыгастроэнтероанастомоза меньших размеров,чаще от 0,8 до 2 см. По-видимому, этообъясняется в основном возросшимивозможностями диагностики пептических язвгастроэнтероанастомоза в амбулаторно-поликлиническихусловиях гелусил лак проведением антисекреторнойтерапии уже в амбулаторно-поликлиническихусловиях многим из эих больных. Важно приобследовании больных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза выявить илиисключить синдром Золлингера–Эллисона: отэтого существенно зависит тактика лечениябольных. Скорее всего у этих больных, ранееошибочно прооперированных по поводуязвенной болезни двенадцатиперстной кишки,уже был (не распознанный при обследовании)синдром Золлингера–Эллисона. Лечение больных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза Чаще всегобольным с пептической язвойгастроэнтероанастомоза предлагаютповторное хирургическое лечение, откоторого значительная часть больныхкатегорически оказывается гелусил лак настаивает наконсервативном лечении. У части больных спептической язвой гастроэнтероанастомозаимеются сопутствующие заболевания, которыеявляются противопоказанием к проведениюповторной операции или при которыхпроведение этой операции нежелательно. Ктому же, повторное хирургическое лечениебольных не всегда даст положительныерезультаты: осложнения возможны в 6,8–16,6%случаев (спаечная болезнь, кишечнаянепроходимость, панкреатит,поддиафрагмальный абсцесс, кровотечение идр.). Причинами летальности больных могутбыть перитонит, инфаркт миокарда гелусил лак др.Поэтому продолжается поиск наиболееоптимальных вариантов консервативноголечения больных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза (с использованиемсовременных медикаментозных препаратов исовершенствованием уже известных схеммедикаментозного лечения больных). Проблемаконсервативного лечения больных спептической язвой гастроэнтероанастомозасуществует много лет. Установлено, чтоконсервативное лечение больных спептической язвой гастроэнтероанастомозас использованием холинергических,спазмолитических, антацидных,обволакивающих, репаративных гелусил лак седативныхпрепаратов, как правило, неэффективно. Дажепоявление препаратов висмута гелусил лак сукральфатане внесло каких-либо существенных сдвигов влечение больных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза. Лишь с появлениеммедикаментозных препаратов,целенаправленно воздействующих на факторыагрессии, одними из которых являютсяблокаторы H2-рецепторовгистамина гелусил лак М1-рецепторовмускарина, возросла эффективность лечениябольных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза. Однако попыткилечения больных лишь одним циметидином илипирензепином в "стандартных"дозировках не привели к значительномуповышению частоты эффективности лечениябольных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза. Увеличениедозировок ранитидина гелусил лак фамотидина (соответственнодо 300 мг гелусил лак до 40 мг 2 раза в сутки) позволилополучить несколько лучшие результаты.Однако вероятность появления побочныхэффектов (особенно при продолжительномприменении ранитидина) ограничивалавозможность их применения в лечениибольных. Известно, чтосекреция соляной кислоты осуществляется вобкладочных (париетальных) клеткахслизистой оболочки желудка, которые имеютрецепторы, чувствительные к гистамину,гастрину гелусил лак ацетилхолину. Стимуляция этихрецепторов различными "раздражителями"приводит к увеличению секреции солянойкислоты. Известно гелусил лак другое: блокаторы Н2-рецепторовгистамина (ранитидин, фамотидин) иблокаторы M1-рецепторовмускарина (пирензепин) избирательноингибируют лишь соответствующие рецепторыобкладочных клеток слизистой оболочкижелудка (селективных ингибиторовгастриновых рецепторов, безопасных длябольных, пока еще не создано). Селективновоздействуя на тот или иной из указанныхрецепторов, лишь частично удастсяингибировать кислотообразование. Неисключено, что ингибированиекислотообразования в желудке за счетвоздействия соответствующими препаратамилишь на гистаминовые или мускариновыерецепторы обкладочных клеток вопределенной степени (благодаряприспособительной реакции организма)приводит к некоторому увеличению продукциисоляной кислоты за счет увеличения "работы"других рецепторов по стимулированиювыделения соляной кислоты. С учетомизложенного, идея, впервые предложеннаянами [2, 3], проводить лечение больных спептическими язвамигастроэнтероанастомоза, одновременноприменяя различные по механизму действияселективные блокаторы, ингибирующиекислотообразование в желудке, вполнеоправдала себя на практике. Уже первый опытсочетанного применения пирензепина по 50 мг2 раза в сутки гелусил лак циметидина по 200 мг 3 раза всутки гелусил лак 400 мг на ночь в лечении больных спептической язвой гастроэнтероанастомоза (размерыязв до лечения больных от 0,9 до 3,6 см) показал,что самочувствие больных постепенноулучшалось: в частности, за 10–15 днейлечения боли в эпигастральной областиисчезали в 61,9% случаев, за 18–21 день – еще в19% случаев гелусил лак за 23–28 дней – еще в 14,3% случаев.Постепенно уменьшались частота иинтенсивность диспепсических расстройств.Заживление пептических язвгастроэнтероанастомоза при таком леченииотмечено в 80,9% случаев за 3–9 нед, причем убольшинства больных – за 3–6 нед лечения.Полученные данные показали эффективностьсочетанного применения циметидина игастроцепина в лечении больных спептической язвой гастроэнтероанастомоза. Учитывая большуюэффективность ранитидина гелусил лак фамотидина вингибировании кислотообразования вжелудке по сравнению с циметидином, влечении больных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза мы сталииспользовать гелусил лак эти препараты. Анализэффективности терапии фамотидином илиранитидином соответственно по 40 мг или по 300мг в сутки в сочетании с пирензепином по 50мг 2 раза в сутки в лечении 72 больных спептической язвой гастроэнтероанастомоза (размерыязв до лечения больных – от 1 до 4 см) показал,что самочувствие гелусил лак состояние больныхпостепенно улучшалось: в течение 3–5 днейисчезли боли в эпигастральной области в 19,4%случаев, у остальных – в течение 11–21 дня.Постепенно уменьшалась интенсивность ичастота возникновения диспепсическихрасстройств. Заживление пептических язвгастроэнтероанастомоза, поэндоскопическим данным, за 3–4 нед лечениябольных установлено в 33,3% случаев, за 5–6 нед– в 44,4%, за 8 нед – в 22,3% случаев. Проведенныенаблюдения [3] показали несколько большуюэффективность комплексного примененияфамотидина или ранитидина в сочетании спирензепином в терапии пептических язвгастроэнтероанастомоза. Однакосущественной разницы в результатах лечениябольных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза по сравнению сиспользованием пирензепина в сочетании сциметидином все же не получено. Для болеебыстрого устранения болей в эпигастральнойобласти, изжоги, заживления психических язвгастроэнтероанастомоза при лечениибольных целесообразно, как показалидальнейшие наблюдения, увеличение дозыфамотидина до 40 мг 2 раза в сутки, однако притаком лечении у больных нередко возникаетдиарея, что вынуждает снижать дозировкуэтого препарата, – следовательно,снижается гелусил лак эффективность лечения больных. Известно, чтопоследний этап секреции соляной кислоты,происходящий в каждой обкладочной клетке,связан с работой уникального фермента,получившего название "протонный насос"[4]. Во всех случаях заключительным этапомвыделения соляной кислоты является работапротонного насоса. С созданием ингибиторовпротонного насоса появилась возможностьвоздействовать на весь процесскислотообразования в желудке –ингибировать кислотообразование,непосредственно воздействуя на работупротонного насоса в каждой обкладочнойклетке. Не существует прямой зависимостимежду ингибированием желудочной секреции исроками заживления язв, однако болеепродолжительное по времени гелусил лак эффективноеторможение кислотообразования в желудке,возможное при использовании ингибиторовпротонного насоса, создает лучшие условиядля получения хорошего эффекта в лечениибольных. Создание ивнедрение в практику лечения ингибиторовпротонного насоса, таких как омепразол,рабепразол гелусил лак эзомепразол, позволилиоткрыть новый этап в лечении больных спептическими язвамигастроэнтероанастомоза. Эти ингибиторыпротонного насоса позволяют получить болеебыстрый эффект в устранении болей гелусил лак изжоги (убольшинства больных в течение 3–6 дней),заживлении пептических язвгастроэнтероанастомоза (уменьшение сроков),даже при применении этих препаратов влечении больных всего лишь по 20 мг 2 раза вдень. Известны факторы,стимулирующие отечественныхисследователей к повышению эффективностилечения больных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза, находящихся наобследовании гелусил лак лечении в стационаре: 1)пребывание в терапевтическом стационаребольных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза ограничено сроками(всего лишь 15 дней); 2) определенныефинансовые затруднения, которые могутвозникать при лечении больных спептической язвой гастроэнтероанастомоза,в том числе гелусил лак при лечении больных вамбулаторно-поликлинических условиях (большинствобольных с пептическими язвамигастроэнтероанастомоза ограничены вфинансовых средствах для приобретениянеобходимого количества медикаментозныхпрепаратов на курс лечения). В последние годыпоказано, что нередко дорогое на первыйвзгляд лечение больных на самом делеоказывается [2] более дешевым. Известно идругое: в терапии любого заболеваниянеобходимы альтернативные вариантылечения больных. Это обусловлено не толькофинансовыми трудностями, но гелусил лак определеннойустойчивостью (резистентностью) конкретныхбольных к некоторым препаратам,возможностью появления побочных действий иосложнений. Блокаторы Н2-рецепторовгистамина гелусил лак омепразол в 1–5% случаев [5] неоказывают влияния на показатели суточнойрН-метрии, т.е. имеется полнаярезистентность к тому или иномумедикаментозному препарату. Механизмыотсутствия эффекта в ряде случаев могутбыть [6] связаны с резистентностьюобкладочных клеток слизистой оболочкижелудка, или нарушениями всасыванияпрепарата. Омепразолцелесообразно использовать гелусил лак второй раз всутки (вечером) по 20 мг. Однако вечернийприем ингибиторов протонного насоса недает возможности этим препаратамдействовать в полном объеме (несколькоснижается эффективность). Поэтому с цельюуменьшения стоимости лечения гелусил лак для болеебыстрого антисекреторного эффекта мыпредложили вечером применять ранитидин по150–300 мг или фамотидин по 20–40 мг. В отличиеот омепразола на эффективность примененияфамотидина или ранитидина существенно невлияет прием этих препаратов вечером доприема пищи, во время него или после. Продолжая нашиисследования по поиску (разработке)альтернативных вариантов медикаментозноголечения больных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза, в лечении больныхмы применили омепразол по 40 мг утром за 30–60мин до приема пищи в сочетании сблокаторами Н2-рецепторовгистамина, в частности ранитидином по 150 мгили фамотидином по 20–40 мг вечером (через8–12 ч после приема омепразола). Установленахорошая эффективность в улучшении общегосостояния больных – исчезновениесимптомов болезни у большинства больных втечение 10–15 дней гелусил лак заживление пептическихязв гастроэнтероанастомоза в сроки леченияот 3 до 5 нед. Назначениеомепразола за 30–60 мин до завтракапозволяет проявить этому препарату своюактивность к моменту приема пищи (препаратпроходит в кишечник, где всасывается, гелусил лак стоком крови направляется к обкладочнымклеткам слизистой оболочки желудка). В тяжелых случаях(при наличии у больных выраженных болей вэпигастральной области, рвоты) или понастойчивой просьбе больных целесообразнона "острый" период, т.е. при ухудшениисостояния, инъекционное введениеранитидина, фамотидина или ингибиторовпротонного насоса (омепразол) втерапевтических дозировках. К сожалению,нередко даже при проведениимедикаментозного лечения больные спептической язвой гастроэнтероанастомоза (нередкои другие "гастроэнтерологические"больные) нарушают пищевой режим гелусил лак диету (особеннов период улучшения своего состояния),начинают употреблять продукты,стимулирующие кислотообразование вжелудке, что может привести к появлениюболи в подложечной области и/или изжоги. Вподобных случаях для быстрого устраненияизжоги гелусил лак боли целесообразно дополнительнов качестве средства неотложной помощи (т.е.в качестве терапии "по требованию") влечении больных использовать гелусил лак антацидныепрепараты (маалокс, фосфалугель, алмагельнео, гастал или гелусил лак). Более быстрыйэффект наступления их действия (нейтрализующего,обволакивающего гелусил лак абсорбционного) обычнопозволяет устранить изжогу гелусил лак боли вэпигастральной области. При лечениибольных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза выбор вариантамедикаментозного лечения в определеннойстепени зависит от наличия тех или иныхпрепаратов в аптеке стационара. При лечениибольных с пептической язвойгастроэнтероанастомоза в амбулаторно-поликлиническихусловиях больной может по согласованию слечащим врачом выбрать тот или иной вариантлечения. Однако врач должен предварительнообъяснить больному целесообразностьиспользования того или иногомедикаментозного препарата или схемымедикаментозных препаратов. Литература1. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA 1989; 262: 1369–72.2. Васильев Ю.В.Болезни органов пищеварения. БлокаторыH2-рецепторовгистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002; 93 с.3. Васильев Ю.В.,Бегляров Ф.И. Пептическая язвагастроэнтероанастомоза (диагностика,консервативное лечение). Баку:Маариф, 1991; 167 с.4. Berglindh Т, Sachs G.Gastroenterol 1985; 20 (Suppl. 108): 7–14.5. Wilder-Smith C, Halter F, Ernst T et al. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4 (Suppl.1): 15–27.6. Яковенко Л.В. MedicalMarket 2002; 36 (1): 37–9./media/consilium/03_07c/18.shtml :: Tuesday, 18-Nov-2003 20:30:47 MSK© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster разделы электрокамин dimplex model magic (sp8) авиа отправка флеш презентация врач-гинеколог система видеоконференция изолента хб trinity hi-fi купить электрооткрывалку стальной топкий spartherm меховой холодильник время ярославль фризер скачать короткий нард neri karra кожгалантерея лечение щитовидный железа кристофер брэнд kiev apartments service длинный нард карл гиря застежка zip-lock грунт факультет психология кэрролл дж. страна смеха морозильный ларь 5440.14 (крышка) витрина мороженый флеш презентация индивидуальный сейфовые ячейка сбор д/полоскания горло зубной боль охота быкова холодный зеркало подбор контрацепция экстракт корень лопух сух. решетка fargo купить конвертер сервис alfa laval помыть потолок перевод денег озонатор воздуха купить элеваторный узел kyiv apartaments service холодильник бош купить усилитель врач акушер гинеколог 5004.13 (крышка) стенд нард скачать бесплатный зиплок сглаз иностранный долг купить блинницу intex пассажирский лифт бесплатный нард покраска аэротенк dhl бюджетирование купить конвертер монитор видеодомофона, монитор, видеодомофон ковры резиновый бензопила dolmar витрина подогреваемый беседка omega свойство краска мини пекарня продажа кофе магнитный решетка брэнд продажа кофе автономный электроснабжение гелусил лак